Talentian ammattieettinen lautakunta on käsitellyt kysymystä, jossa lastensuojelun viranhaltijaa oli rajoitettu tai kielletty dokumentoimasta asiakaskertomuksiin ja lapsen asiakirjoihin tietoja, jotka olisivat saattaneet vaikuttaa asiakasta koskevan päätöksenteon valmisteluun tai varsinaiseen päätökseen.
Asioiden kirjaaminen sekä asioiden ja tapahtumien dokumentointi tarkoittaa asiakirjojen laatimista sekä asiakassuhteessa ja palvelutapahtumissa syntyvien tietojen, kuvien ja äänitteiden tallentamista.
Erilaiset asiakirjat tukevat työntekijää työprosesseissa, niihin liittyvässä päätöksenteossa, päätösten valmistelussa ja asiakasta koskevien (esimerkiksi asiakassuunnitelmassa sovittujen) asioiden seurannassa.
Asiakkaalle erilaisilla asiakirjoilla voidaan kuvata ja todentaa asiakasprosessin tapahtumia ja kulkua. Dokumentoinnin avulla lisätään asiakkaan luottamusta sosiaalihuollon työprosesseihin ja korostetaan myös työntekijän oikeusturvaa.
Sekä asiakkaan että työntekijän näkökulmasta on tärkeää, että tehty asiakastyö, tapaamiset, keskustelut, suunnitelmat, lausunnot ja päätökset dokumentoidaan asiakirjoihin.
Asiakirjojen laatimisella toteutetaan osaltaan hyvän hallinnon vaatimuksia. Sosiaalihuollon asiakkaalla on mahdollisuus viranomaisen tai sen toimeksiannosta laatimien asiakasasiakirjojen perusteella myös valvoa viranomaisen toimintaa.
Asiakirjojen laatiminen kuuluu työntekijällä
Asiakaskertomus on asiakastyötä yksityiskohtaisesti kuvaava asiakirja, jota hyödynnetään myös muiden asiakirjojen laatimisessa, päätöksenteossa ja päätösten täytäntöönpanossa.
Viranomainen ei saa perustaa ratkaisuaan sellaiseen dokumentoimattomaan tietoon, jota ei voida asiakirjaselvityksessä objektiivisella tavalla jälkikäteen todentaa.
Asiakaskertomus sisältää tapahtumatietoja. Tapahtumia ovat esimerkiksi kotikäynnit ja asiakastapaamiset. Myös puhelinkeskustelut ja työntekijän käymät asiakasta koskevat neuvottelut tulee kirjata tapahtumina asiakaskertomukseen, jos niillä on merkitystä asiakkaan asian hoidossa tai asiakasta koskevassa päätöksenteossa.
Asiaan vaikuttamattomia, tarpeettomia tietoja ei saa kirjata. Asiakasta koskevia tietoja saa käyttää vain siihen tarkoitukseen, johon ne on kerätty. Asiakirjoihin ei siis voida kerätä ja tallettaa muita kuin asiaan vaikuttavia seikkoja.
Lastensuojelutyössä on aivan olennaista perustaa päätökset ja muu työskentely asiakasperheen kanssa ajantasaisiin ja todennettuihin tietoihin perheen sen hetkisestä tilanteesta.
Historiatietoja voidaan käyttää päätösten perusteina vain siltä osin, kuin ne ovat tosiasiallisesti edelleen olennaisia ja asiaan vaikuttavia tietoja lapsen edun toteutumisen kannalta.
Asiakasasiakirjojen laatiminen on työntekijälle kuuluva työtehtävä ja hänen vastuullaan. Sosiaalihuollon työntekijät ovat velvollisia kirjaamaan palveluiden tai etuuksien järjestämiseen vaikuttavat tiedot sekä toimenpiteiden suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan kannalta tarpeelliset tiedot.
Tämä myös korostaa työskentelyn suunnitelmallisuuden ja oikeellisuuden merkitystä.
Hyvän hallinnon periaatteet ja erityisesti perustuslain 21 §:ssä säädetyt oikeusturvan takeet edellyttävät, että viranomainen pystyy perustelemaan oman päätöksensä tai muun ratkaisunsa objektiivisesti ja luotettavasti. Tämä merkitsee sitä, että viranomaisen on pystyttävä jälkikäteen asiakirjaselvityksen avulla selvittämään omaan ratkaisuunsa vaikuttaneet tosiseikat.
Asiakirjoissa on oltava näkyvillä päätöksentekoon vaikuttavat asiat
Vuonna 2019 Talentian ammattieettinen lautakunta linjasi kehitysvammahuollon palvelupäätöksiin liittyvän kysymyksen yhteydessä, että asiakirjoissa on oltava näkyvillä päätöksentekoon vaikuttavat asiat ja päätöksentekijät eikä päätöksenteko voi olla näkymätöntä.
Ammattieettisesti kestävä menettelytapa edellyttää, että erilaista näkemyksistä koostettu johtopäätösketju on asiakirjoissa avoimesti näkyvillä. Myös hallintotuomioistuimet toimivat siten, että erilaiset näkökulmat päätöksenteon perusteista johtopäätösketjuineen ovat näkyvillä.
Mikäli näkemysero päätöksentekoon vaikuttavista seikoista kirjauksissa jatkuu ja ammattihenkilön kirjaamista ohjataan tai kielletään asiakkaan saamaan palveluun vaikuttavalla tavalla, voi työyhteisö tai ammattihenkilö itse tehdä epäkohdasta omavalvontailmoituksen valvontalain 29 §:n perusteella.
Hyvää, ammatillisesti kestävää ja työhyvinvointia tukevaa johtamista on, että tällaiset virkavelvollisuuden kannalta tärkeät oikeusturvakysymykset kyetään käsittelemään ja linjaamaan mahdollisimman avoimesti koko työyhteisössä.
Aluehallintovirasto antaa myös neuvontaa esimiehille ja työntekijöille ja ryhtyy tarvittaessa valvontatoimiin, mikäli epäkohtaa ei valvontailmoituksen jälkeen korjata lain mukaiseksi.
Ammattihenkilölain 4 §:n mukaan sosiaalihuollon ammattihenkilön ammatillisen toiminnan päämääränä on sosiaalisen toimintakyvyn, yhdenvertaisuuden ja osallisuuden edistäminen sekä syrjäytymisen ehkäiseminen ja hyvinvoinnin lisääminen. Sosiaalihuollon ammattihenkilön velvollisuutena on noudattaa ammattitoiminnassaan, mitä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeudesta sekä asiakastietojen käsittelystä säädetään.
Asiakastietolain 17 §:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön ja palvelun antamiseen osallistuvan avustavan henkilön tulee kirjata asiakasasiakirjoihin asiakkaan palvelun ja potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävät tiedot.
Lastensuojelulain 33 §:n mukaan lastensuojelun työntekijöiden tulee merkitä lasta tai nuorta koskeviin asiakasasiakirjoihin lastensuojeluasian 26 §:n 1 momentissa tarkoitetusta vireille tulosta lähtien kaikki lapsen tai nuoren tarvitsemien lastensuojelutoimenpiteiden järjestämiseen vaikuttavat tiedot sekä toimenpiteiden suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan kannalta tarpeelliset tiedot.
Yksityiskohtia ja periaatteita:
- Miten sosiaalityön opetuksessa voitaisiin huomioida paremmin dokumentoinnin näkökulmat, jotta ammattikäytännössä olisi dialogisempi?
- Hyvän ammattikäytännön mukaista on konsultoida kollegaa ja esimiestä vaikeissa tilanteissa.
- Päätökset tehdään asiakaskirjausten perusteella. Kaikki päätöksentekoon vaikuttavat seikat on kirjattava.
- Jos on kyseessä käsky muuttaa jotakin tai kirjata jotakin on se kirjattava.
- Päivittäisiä ammatillisia keskusteluja ei tarvitse kirjata.
- Tarvitaan vahvaa selkärankaa ja rohkeutta toimia ammattihenkilölain 4 §:n mukaisesti, sosiaalityöntekijällä on oikeus tehdä oma tulkinta tilanteesta ja tarpeesta.
- Dokumentointiin puuttumisen ja rajaamisen tilannekuvakset olisi hyvä olla tarkasti, jotta tiedetään millaiseen tilanteeseen ja miten dokumentointiin puuttuminen (käsky) on toteutunut.
- Jos konsultaatiolla tai käskyillä on ollut merkitystä asiakkaan asian käsittelylle, ratkaisuille tai ne ovat vaikuttaneet tai voineet vaikuttaa asiakasta koskevaan päätöksentekoon, on ne kirjattava asiakasta koskeviin asiakirjoihin.
- Asiakirjamerkinnöillä voi olla suuri merkitys esimerkiksi myöhemmin oikeudenkäynnissä, joten niillä voi olla merkittävä jälkikäteinen oikeusvaikutus.
Talentian ammattieettisen lautakunnan asiantuntijasihteeri Alpo Heikkinen
